Материалы к дискуссии “Н.Мак-Вильямс. Модель первичного интервью (за и против)”

Материалы основаны на тексте главы «Построение интервью» в книге Н. Мак-Вильямс «Формулирование психоаналитического случая» (М.: Изд-во “Класс”, 2015 — 328 с.).

Темы начала терапии и предварительного интервью обсуждаются также в ее книге «Психоаналитическая психотерапия: практическое руководство». [McWilliams, Nancy. Psychoanalytic therapy: A Practitioner’s Guide. — New York: The Guilford Press, 2004. — 353 с. ).
Автор русского перевода — Наталья Сидоренко ([email protected]). В настоящее время книга не издана на русском языке.
По материалам этой книги Барсуков В.И. и Сидоренко Н.И. провели годичный цикл
семинаров в Екатеринбурге – с 18 апреля 2015 г. по конец мая 2016 г.]

Общие соображения

  • Цель первичного интервью:
    не только выявление личностной проблемы клиента, но и построение терапевтических отношений
  • Список вопросов одновременно и перенасыщен, и недостаточно всеобъемлющ.
    Не все вопросы всегда задаются, а некоторые задаются не всем, а только определенным клиентам.
  • Двойственный характер первой сессии vs других сессий в ходе анализа:
    задаем вопросы и откликаемся на ожидания клиента
  • У каждого терапевта свой стиль:
    влияет личность, темперамент, взгляды, обучение, профессиональная ситуация.
  • Ситуация НМВ: частная практика в домашнем офисе

Несколько ситуаций

  • Если нет места для нового клиента:
    прямо говорит звонящему об этом и спрашивает, хочет ли тот прийти, чтобы получить от нее рекомендации, к какому специалисту обратиться
  • Первый разговор обычно по телефону:
    несколько минут слушает, дает несколько комментариев, чтобы показать понимание, привнести тепло, ищет время для встречи
  • Если есть вопросы о стоимости, образовании, профессиональной ориентации: отвечает на вопрос, потом иногда спрашивает, почему клиент задает этот вопрос
  • Если перезванивает, то представляется не по должности, а по ФИО
  • Первая очная встреча:
    рукопожатие, садитесь, где удобно, сама садится за стол, поясняя, что так удобнее вести записи. Записи — для запоминания и отвлечься от собственной тревоги
  • Задает вопрос Чем могу помочь? и слушает. Если клиент робкий или тормоз — помогает вопросами
  • Через 45 мин спрашивает, как он себя чувствует, будет ли комфортно работать с ней далее
  • Последние минуты первой встречи:
    показать, что слушала и сопереживает, оценить реакции клиента на ее понимание его проблем, вселить надежду, договориться о времени, продолжительности, оплате, правилах отмены сессий, страховке, и диагнозе для страховой
  • Некоторые терапевты выдают контракт или информационный лист
  • Ответы на вопросы клиента
  • Если не удалось поговорить о прошлом, говорит, что в следующий раз хотела бы собрать более полную информацию о нем
  • Интерес к реакции клиента на терапевта:
    • Для принятия решения о совместной работе
    • Для показа, что его восприятие отношений важно
    • Увидеть аспекты переноса
    • Настроить на сотрудничество — он нанял меня и имеет право давать оценку и отказаться от услуг, если отношения не позитивны в своей основе
    • Отношения взаимны: по крайней мере в частной практике. Пациент заботится о терапевте финансово, терапевт старается понять и помочь. Но не ждет в ответ эмоциональной поддержки. Это не дружба за деньги — тут нет обоюдного самораскрытия и обоюдной эмоциональной заботы
  • Демонстрация понимания:
    • Чем больше нарушен клиент, тем важнее — обычно им говорят только, что они дефектны и не дают информации, подтверждающей или опровергающей факт, не говорят о причинах и о возможности улучшения с помощью разговорной терапии
  • Оценка реакции пациента на предварительные формулировки:
    • Это говорит, как клиент будет работать на терапии. Некоторым нужен строгий и молчаливый аналитик, поскольку интерпретации унижают. Другие чувствуют себя брошенными
  • Вселение надежды:
    • Терапия обычно последнее средство, после многих попыток — от отрицания проблемы до народных средств.
    • «Думаю, что смогу вам помочь, но при условии»: время, АА, краткосрочная терапия, препараты
  • Время и продолжительность:
    • Время постоянное, предлагать удобное для терапевта, объяснить продолжительности встречи и необходимость завершать вовремя
    • Часы в кабинете
  • Оплата:
    • Начинающие — деньги за интересную работу?
    • На вопросы оплаты влияет недооценка себя терапевтом или конкуренция с коллегами
    • Полезная работа, которая много требует
    • Оплата означает, что терапевт заботится о себе, что важно для мазохистических клиентов
    • Для склонных к нарушению границ, для тех, кто презирает зарабатывающих меньше их самих
    • Обсуждение оплаты: беру столько то, затем снижаю, если есть разумные аргументы для тех, кому полезно чаще одного раза вы неделю и кто имеет желание
    • Имеет возможность принимать 4 часа в неделю по сниженной ставке
    • Как удобнее платить — в конце сессии или раз в месяц. Счета и страховка
  • Порядок отмены:
    • Сама не делает так, но обычно просят предупредить за 24 часа, иначе оплата пропуска за исключением случая, когда договорились о переносе сессии
    • Фрейд рассматривал оплату как аренду времени аналитика клиентом. Или обучение в институте — можно пропустить занятие, но оплачивается весь курс.
    • Зависит от того, может ли специалист эффективно использовать время после отмены сессии
    • Интерпретации пропуска вместо санкций
    • Исключение — клиенты с выраженной психопатией. С ними строго правила.
  • Официальный диагноз:
    • Есть мнение, что не надо говорить диагноз клиенту. Якобы это ведёт к интеллектуализации. Но это мистификация сокровенного и непостижимого знания, которым якобы обладает психотерапевт.
    • Скрывать диагноз — поддерживать мнение, что проблемы это постыдно
    • Иногда показывает DSM клиенту и его категории и вместе ставя диагноз
    • Необходим диагностический альянс
    • Я перестаю оперировать искусственными (диагностическими) категориями как только у меня возникает устойчивое понимание психики клиента
  • Возможность задать вопросы:
    • На вопросы о терапевте — отвечать прямо и осторожно
    • В процессе терапии исследовать вопросы, не просто отвечать на них
  • Подготовка нового клиента к сбору анамнеза:
    • На след. встрече я хотела бы узнать подробно историю вашей жизни: о родителях, о детстве, о том что на вас повлияло, об истории сексуальной жизни, об опыте работы, о предыдущих терапиях, о снах и т.п. Это даст мне контекст для понимания вашего рассказа. Затем мяч будет на вашей стороне. Вас это устроит?
    • Это заставляет клиента думать о своей истории и о ее влиянии на проблемы
    • Многое происходит между сессиями
    • Снимает тревогу терапевта что не хватает материала, чтобы понять проблемы клиента
  • Обсуждение с клиентами динамической формулировки:
    • тактично и в определенное время сказать клиенту о рабочих гипотезах: «похоже, что вы …(описание динамики возникновения его проблемы). Нам надо поработать над тем … Что вы об этом думаете?»
  • Информирование пациента о терапевтическом процессе:
    • Объяснить интерес к снам, свободным ассоциациям или воспоминаниям
    • Интерес к реакциям на терапевта. Пациенты гадают, почему терапевт спрашивает: из-за ощущения небезопасности, тщеславия или неуверенности
    • Терапия — возможность исследовать отношения на близком расстоянии и у вас появляется возможность исследовать то, что обычно не принято обсуждать или то, что вы испытываете в отношениях с другими
    • О кушетке. Открытие Фрейда, что б не смотрели на него. Потом появился новый смысл. Когда клиент не видит аналитика, то обнаруживаться его бессознательные фантазии о том, как его воспринимают другие
    • Самой нравится использовать кушетку — легче думать о своих ассоциациях, которые вызывает слова клиента
    • Об интерпретациях:
      Винникот: я интерпретирую, чтобы показать клиенту, что не сплю и что бы показать ему, что могу ошибаться.
  • Коллеги, выкладываю материалы к дискуссии на прошедшем QL2016 Initio. Мы с вами успели обсудить только одну треть этого содержания. Если есть желание, можем продолжить здесь. Или очно в Екатеринбурге, или в формате вебинара в интернете.