Куликов А.И. Терапевтические факторы: техника и вера

Доклад, представленный на XII Летней Школе ЕКПП-Россия, 2 июля 2013, С.Петербург – Репино.

Каждый из нас в процессе обучения и практической работы задавался вопросами теоретического и практического рода: В чем состоят терапевтические факторы психоанализа и аналитической терапии? За счет чего происходят изменения? Что обеспечивает терапевтический эффект? Если эти факторы есть, а они как будто бы есть, то в чем их специфичность?

В ежедневном ритме работы эти мысли имплицитно присутствуют где-то на периферии мышления и восприятия. Да и нужно ли задаваться ими, коли есть восхитительная теория и не одна, опыт того, что и до нас, и в нашей собственной практике, в убедительных случаях коллег, и после нас, будут примеры успешного анализа и терапии.

А как на счет того, что и в других методах есть свои убедительные теоретические конструкты, постулаты и примеры клинического успеха? Во всяком случае, убедительные для адептов этих теорий и методов. Было бы искушением, сказать, пользуясь терминологией Стива Джобса, что они находятся в «поле искажения реальности» и просто не видят красоты и глубины психоаналитической метапсихологии. Но, ведь и я, нахожусь в поле искажения реальности этой психоаналитической метапсихологии.

Пытаясь найти определение терапевтических факторов, их особенности в психоанализе, открываю «Словарь психоаналитических терминов и понятий» (Б.Мура и Б.Файна), «Словарь по психоанализу» (Ж.Лапланша и Ж-Б.Понталиса), «Критический словарь психоанализа» (Ч.Райкрофта), «Словарь кляйнианского психоанализа» (Р.Хиншелвуда): статей о терапевтических факторах не нахожу. Либо эти факторы не актуальны для психоанализа, где собственно терапевтический эффект вторичен по отношению к самому анализу, либо ответы в самой теории анализа и техники.

В статье «Анализ. Аналитический процесс. Аналитическая ситуация» Мур и Файн сообщают следующее:

«Благодаря распознанию конфликта и прояснению последующих защит и сопротивления по отношению к восприятиям и воспоминаниям обогащается личность пациента. Предполагается, что задействованная в конфликте психическая энергия высвобождается и нейтрализуется, становясь доступной синтетической и интегративной функции Я. Соблюдение требования физической пассивности пациента во время аналитического сеанса облегчает перенос энергии из моторной сферы поведения в психическую, благодаря чему улучшается способность анализируемого терпеть, ждать и выдерживать фрустрацию соответственно требованиям реальности. Это помогает пациенту достичь соответствующего равновесия между работой и восстановлением, между потребностью любить и быть любимым».

И далее:

«Аналитический процесс включает три фазы: 1) организация аналитической ситуации, 2) возникновение и интерпретация переноса, 3) проработка конфликта, сопротивления и переноса на заключительной фазе. Во всех трех фазах присутствуют некоторые (какие? — АК) моменты, не являющиеся специфическими для психоанализа и существующие в структуре различных типов индивидуальной психотерапии. Однако только в классическом психоанализе сеанс и сам метод специально направлены на поощрение такого уровня регрессии, который завершается повторным аффективно заряженным проявлением неразрешенных детских конфликтов во взаимоотношениях пациента и аналитика.

Таким образом, животворными (курсив мой — АК) факторами процесса являются взаимодействие пациента с аналитиком, способы аналитического понимания (включая эмпатию и контрперенос), а также возрастающая способность пациента осознавать собственные бессознательные психические процессы (аналитический инсайт). Достижение анализируемым более высокого уровня инсайтов, саморегуляции и зрелости путем субъективного переживания невроза переноса и его интерпретации в аналитической ситуации может рассматриваться как суть аналитического процесса».

По сути, в последнем предложении авторы формулируют понимание специфики аналитических терапевтических факторов. Смущает лишь то, что я выделил курсивом – животворные факторы. Что это? Такое определение звучит явным диссонансом сухому академическому языку словарной статьи. При всех вероятных вариациях перевода, слово животворный, — творящий жизнь, может рассматриваться как способ отделить эффект анализа от терапевтического, имя в виду нечто большее, чем просто терапевтическое воздействие: аналитическое больше терапевтического. А может быть проблема терапевтического эффекта, сфера уже не столь очевидная, ясная и легко поддающаяся научному описанию?

Сравнительные исследования эффективности разных видов психотерапии не приводят к существенным различиям в результатах. Конечно, всем нам известны трудности, как в определении самих критериев эффективности, так и в методологии и способах их оценки. Так Стокгольмский Проект по исследованию результатов анализа и психотерапии (2000г.) показал, что лучшие результаты достигаются в психоанализе при большей продолжительности и высокой частоте сеансов, а в психотерапии – при большей продолжительности и низкой частоте сеансов.

Качество такой оценки заключается в возможном влиянии так называемого мотивационного искажения. Это снижение валидности (достоверности) исследования в результате непроизвольного, бессознательного в том числе, стремления отвечать на тест или опросник в соответствии с тем мотивом, который актуален для ситуации исследования.

Итальянский аналитик Джузеппе Черони, в своем докладе на XII конгрессе Итальянского психоаналитического общества, состоявшегося в июне 2002 года и посвященным «Терапевтическим факторам в психоанализе», считает, что отрицательным результатам психотерапия во многом обязана тем курсам психотерапии, которые ведут психоаналитики. С неспособностью психоаналитика вести курс психотерапии коррелировали точные самоотчеты, в частности, отнесение к терапевтическим факторам вежливости, инсайта и нейтральности. При этом мало уделялось внимания (или давалась негативная оценка) поддержке, адаптации, душевности, искренности (открытости). Черони резюмирует: «Коль скоро психоаналитики, проводя курсы психотерапии, оказывались слабее иных психотерапевтов, то нельзя ли хотя бы предположить, что эти самые психоаналитики могли бы лучше работать в психоанализе, не будь они столь нейтральны и отстранены, а выкажи они чуть больше тепла и искренности?»

Еще раньше, в 1961 году в Эдинбурге состоялся XXII конгресс IPA на тему «Лечебные факторы в психоанализе», где с докладом выступил известный французский психоаналитик Саша Нахт, вице-президент IPA в то время (1957-1969 гг.). Нахт «поженил» (по выражению итальянского аналитика Фернандо Риоло, слушавшего доклад) эго-психологию с представлениями Ференци о лечении как об интроекции хорошего объекта. Если цель терапии заключается в компенсации слабости Я пациента посредством идентификации с Я аналитика, то определяющим лечебным фактором не может считаться ни интерпретация, ни перенос. Здесь важна личность аналитика и в особенности глубина его любви к пациенту: если аналитика действительно не воспринимают как хороший объект, то что может побудить пациента интроецировать или идентифицировать себя с ним? «Человек не может вылечить другого, пока не полюбит его, — говорит Нахт… В психоанализе важно то, что психоаналитик из себя представляет, а не то, что он говорит». При всей крайности этого частного мнения, общее заключалось в том, что основным лечебным фактором в психоанализе является качество отношений.

Нахту оппонировал известный американский аналитик Максвелл Гительсон. Он решительно критиковал идею активной терапии, будь то в форме эмоционально корректирующего опыта Ф.Александера или в форме инкорпорации хорошего объекта, считая такой подход суггестивным и даже опасным. Вот, что он говорил: «Акцент, который делается сегодня на межличностные  и аффективные факторы в аналитической ситуации, есть по большому счету карикатура на то, что было когда-то их первоначальным смыслом… Мы, похоже, выпустили нашу науку из рук и блуждаем в поисках новых возможностей, некоторым родом парадоксальных… (таких как) акцент на объект-ориентированные процедуры, на необходимость разделять заботы пациента, на постоянное обращение к контрпереносу, на страстную и преданную терапевтическую заботу…» Ф.Риоло (2002), приводящий это мнение, не без иронии говорит: «Это высказывание Гительсона производит сильное впечатление, когда его читаешь по прошествии сорока лет».

А как нам в рамках теории и техники, проблемы познаваемости и верификации терапевтических факторов относится к эволюции фрейдовских идей? «Нам кажется, что в этом (устранении «решительно и навсегда» истерических симптомов) наш метод абсолютно превосходит прямое суггестивное устранение симптомов, которое практикуется сейчас психотерапевтами», — пишет Фрейд в 1893 году. В 1937 году, обсуждая проблемы длительности анализа, он замечает: «Реконструкция эффективна, даже если она не верна, и имеет такое же терапевтическое значение, как и восстановленное воспоминание» (цит. по Горетти Дж., 2007).

Означает ли это возврат к суггестии, от которой Фрейд отстранялся вначале или сомнения в методе? Мне кажется, дело здесь в другом: в понимании всеобъемлющей роли трансфера и личности терапевта. Итальянский аналитик Джованна Горетти приводит поразительные сведения об обследовании больных с тяжелой сердечно-сосудистой и суставной патологией. После того, как часть из них была подвергнута настоящему хирургическому вмешательству, а другая часть – лишь фиктивному воздействию (анестезия, поверхностные надрезы со швом, повязки и пр.), их наблюдали в послеоперационный период и отметили вполне сопоставимый восстановительный эффект. Как лечит то, что лечит? Что специфично, а что неспецифично? По мнению Горетти, на эти вопросы ни в одной из областей не существует однозначного ответа.

В 1966 году Энтони Рот и Питер Фонаги опубликовали результаты исследования, проведенного по поручению Министерства здравоохранения Англии: «Различные виды психотерапии и проверка эффективности». Это очень тщательно выполненное и изобилующее данными исследование, достигает кульминации, когда оценивает в качестве наиболее эффективного терапевтического элемента такой деликатный качественно и неисчислимый количественно фактор как «личность психотерапевта» (Кьянезе Д., 2007).

Я восхищаюсь психоаналитическими теориями (правда не всеми, а лишь теми, которые в состоянии понять) и верю в них. И часто у меня присутствует глубокое переживание, что это так и есть и мне не нужно ничего доказывать ни себе, ни другим. Вряд ли я сумею это выразить полнее, чем ответил в интервью К.Юнг, на вопрос: «Верите ли Вы в Бога?». «Я не верю,- сказал Юнг, я-знаю».

Это, вероятно, нуминозно окрашенное, внутреннее состояние позволяет успешнее использовать параметры психоаналитического сеттинга, технические приемы и теоретические конструкты, в том числе и новые, особенно в тех случаях, где терапевтический эффект неочевиден и мы сталкиваемся с выраженными сопротивлениями пациентов и своими собственными.

В заключении позвольте предложить Вам два мнения: одно мое и другое, великого мастера дзен Дзёсю (778-897 гг.).

Мое: Общий специфический фактор для всех видов терапии: это вера и убежденность терапевта в то, что его теория и техника правильны и эффективны. Технические приемы, которые составляют особенности конкретного метода, и которые принято считать специфичными, с моей точки зрения вторичны, неспецифичны для терапевтического эффекта. Их цель обоснование и поддержание веры самого терапевта и его профессиональной идентичности.

Дзёсю: «Когда искренний человек проповедует ложное учение, оно становится правильным. Когда неискренний человек излагает подлинное учение, оно становится ошибочным».

И вот еще: «Безумцы, уверенные, что способны переделать мир, на самом деле его меняют» (Джобс С., 1977).

 

 

  • Елена Владимировна Прохорова

    Андрей Иванович, спасибо за статью! Читала вдумчиво (не хотелось останавливаться или чего-то пропускать). Думаю, это эффект от наличия энергетики автора, который искренне вложился в материал. По-моему, это как раз и есть демонстрация той ЖИВОТВОРНОЙ силы, которая отсутствует, если консультант не убежден в терапевтическом эффекте выбранных им теорий и техник.
    Поскольку статья предложена для дискуссии, у меня есть к вам вопрос. Вы предлагаете рассмотреть «слово животворный, — творящий жизнь, как способ отделить эффект анализа от терапевтического, имя в виду нечто большее, чем просто терапевтическое воздействие: аналитическое больше терапевтического». Почему именно больше? Что дает такое сопоставление? И зачем оно вообще? Какие возможности открываются / закрываются? Дальше вопросы уже в режиме «мозгового штурма». А если предположить прямо противоположное: аналитическое меньше терапевтического? Или так: аналитическое это другое, чем терапевтическое (причем и полностью отличное и только частично)?…Что это дает на Ваш взгляд и дает ли?!

    Мне вот сейчас увиделось соотношение аналитическое-терапевтическое как известный символ инь и ян, где одно находится частично «в» другом и частично «вне» (причем действительно в разных соотношениях) и находит себя в центре этого другого… И если рассматривать дальше через призму этого символа предложенную вами идею, тогда убежденность терапевта (может быть) есть та форма круга, в котором ВОЗМОЖНЫ любые соотношения инь и ян, аналитического и терапевтического, веры и знания… На выбор конкретного терапевта в разные моменты его профессиональной жизни. Приведенные вами высказывания и Дзесю, и Джобса (которые глубоко тронули) укладываются (у меня) в этот символ бесконфликтно. Вот как-то так во мне откликнулось.
    С уважением, Елена Владимировна Прохорова.