Аксиненко О.В. Некоторые аспекты сопротивления профессиональному росту в психоанализе

Проблема профессионального роста начинающих психоаналитиков, а также обеспокоенность эффективностью современной системы обучения психоанализу, находит своё отражение в публикациях как западных, так и отечественных специалистов. (3,8,11,14,15)

Наличие дискуссий по данному вопросу, в том числе и в нашем сообществе, показывает актуальность проблемы и сложность процесса обретения профессиональной идентичности.

Важность проблемы связана с определением своего положения в современном обществе и относится как к отдельным специалистам, так и психоанализу в целом.

И если в «Меморандуме о реформе психоаналитического образования» Г. Томэ и Х. Кэхеле (3) делают предложения, революционные для Международной Психоаналитической Ассоциации, с целью сохранения престижа психоанализа, то для нашего сообщества, по всей видимости, стоит задача его обретения.

Психоанализ, как явление культуры, прочно вошёл в нашу жизнь, однако, как профессия, остаётся достаточно новой сферой деятельности и трудности профессионального роста, в значительной степени, могут быть связаны с этим фактом.

Опыт моего вхождения в профессию на протяжении 4-х лет позволяет предложить вашему вниманию субъективный взгляд на те трудности, с которыми приходится сталкиваться при овладении профессией.

Целью доклада является расширение понимания специфики профессии психоаналитика в современных российских условиях и приглашение к дискуссии на эту тему.

Традиционно сложилось, что обязательным условием обучения психоанализу является прохождение дидактического анализа как способ передачи знаний из рук в руки.

Такой способ является особенностью данной профессии и может входить в диссонанс с реальностью образовательных тенденций современного мира как уменьшение личного присутствия обучающего с формой передачи знаний через безличные носители.

Однако является очевидным, что формирование идентичности является важнейшей задачей любого профессионального роста.

Данный процесс имеет свои особенности и подвергается внешним и внутренним влияниям, способствующим или тормозящим развитие.

Является общепризнанным и не требующим аргументации наличие сопротивления, возникающее у анализанта в ходе личного анализа. В статье «Торможение, симптом и тревога» З. Фрейд (10: с. 67-70) указывает на то, с каким трудом удается сделать сопротивление осознанным. И даже после того как принято решение оставить сопротивление, требуются напряженные усилия для его проработки.

Совмещение учебных и терапевтических целей является особенностью дидактического анализа, и это находит своё отражение в смене мотивации его прохождения.

Стартовая мотивация дидактического анализа как получения знаний меняется на мотивацию изменения себя и получения помощи в этом изменении. Если учитывать, что обращение к психоанализу для многих происходит в возрасте устоявшихся взглядов, способов коммуникации и самооценки, то процесс их изменений может протекать в интенсивной, а иногда и ожесточённой борьбе.

Получающий профессию оказывается вовлечён в интенсивные переживания, связанные как с событиями анализа, так и с изменениями во внешней жизни.

Эти изменения, лежащие в диапазоне от смены внешнего вида до смены работы, квартиры, жизненных приоритетов, а иногда и партнёров, указывают на разрыв связей, созданных в результате прошлой организации жизни.

Разрыв этих связей может восприниматься как освобождение от ненужного груза, но также может носить характер утраты, жертвы, принесённой на алтарь приобретения профессии.

Такая ситуация неминуемо приводит к столкновению сравнения ценности утраченного и приобретаемого, нагружая приобретаемое интенсивным ожиданием удовлетворения, и, как следствие, высоким требованием к удовлетворяющему объекту, т.е. к приобретаемой профессии.

Совокупность иллюзии высокой ценности профессии аналитика, сформированной в результате воздействия западной культуры и утрат, произошедших в ходе приобретения профессии, часто является эмоциональным фоном начинающего специалиста.

Реактивация конфликтов, произошедшая в ходе дидактического анализа, на мой взгляд, не ограничивается кабинетом, а находит свою реализацию в отношениях со значимыми фигурами.

Рисунок взаимоотношений с такими обобщёнными фигурами как профессиональный социум и профессиональная практика окрашен личностной структурой и определяет скорость и закономерные трудности профессионального роста.

Если понимать сопротивление как силу, направленную на сохранение инфантильных форм коммуникации, то следует предполагать обнаружение таких форм в отношениях с профессиональным социумом и практикой.

Мне представляется существенным, что начинающий работать аналитик должен оказаться способен перейти из состояния «меня анализируют» в состояние «анализирую я». Подобное принятие на себя родительских функций как по отношению к пациенту, так и по отношению к самому себе, может протекать со значительными трудностями.

Как указывает Д. Кристалл (5), различные формы блокировки родительских функций присущи разным уровням организации личности и находят свои проявления как в нарушениях проявлений мужественности или женственности, так и в блокировке профессиональных функций.

Наиболее ярким проявлением такой блокировки является интенсивная тревога, возникающая при начале работы.

Тревога начала работы характерна для всех помогающих профессий и, возможно, является более выраженной по сравнению с другими профессиями, где деятельность не связана с родительско-материнской ролью оказания помощи.

Создаётся впечатление, что природная компетентность и эмпатия, свойственная людям, приходящим в помогающие профессии, исчезает под воздействием этой тревоги. Но если учесть, что эта компетентность сформирована в детстве, исходит из стремления ребёнка понимать свою мать, угадывать её желания и следовать им, то значение этой тревоги может быть понято как интенсивное беспокойство ребёнка, выполняющего действие, закреплённое за матерью.

Необходимость выглядеть компетентным, и интенсивная тревога отражают нарцисическую уязвимость начинающего работать. Уход первых пациентов из терапии, как правило, без объяснения причин, оказывают интенсивное травматическое воздействие.

Чтобы выдержать фрустрацию начала работы необходимо иметь достаточно сильную мотивацию, определяемую как стремление к дальнейшему обучению и приобретению опыта работы.

Общим для моих первых пациентов был их низкий социальный уровень, отсутствие работы, злоупотребление алкоголем и склонность к получению различных форм родительской заботы. У пациентов было ярко выраженное отсутствие мотивации к терапевтической работе, которую оплачивали родственники.

Наиболее важным в данный период практики, было наличие пациентов и способностью сохранить с ними контакт без надежды на сколько-либо выраженный терапевтический эффект.

Практика, её увеличение, стабильность и разнообразие в спектре патологии пациентов представляется критерием успешности специалиста. Стремление к её увеличению выглядит вполне обоснованно.  

Однако на этом пути она всё больше принимает вид объекта, которому отдаётся время, усилия, аффективная привязанность и надежды на удовлетворённость.  
При недостатке практики и её медленном развитии возникает бессознательное восприятие недоступного объекта, а при её увеличении развивается чувство поглощения фигурой, отнимающей силы и мало дающей взамен в виде оплаты.

Дальнейшее развитие терапевтической практики характеризовалось обращением пациентов, находившихся в острой жизненной ситуации потери отношений с партнёром.
Данные пациенты были ориентированы на помощь, в основном, в виде выслушивания, понимания и сочувствия.  Характерным для данного периода было интенсивное желание оказать помощь, незначительные терапевтические возможности, не готовность к интенсивным контрпереносным реакциям.

Желание почувствовать себя успешным терапевтом сводилось к стремлению получить видимый результат, что, несомненно, подпитывало терапевтический энтузиазм, но также являлось залогом неудачи ввиду банальной аксиомы «терапевт не должен быть больше мотивирован, чем пациент».

Постепенное накопление опыта, развитие способности поддержания терапевтического альянса, позволило сформировать более стабильную практику.

Это связано с появлением пациентов, ориентированных на долгосрочную работу, ввиду выраженности невротического страдания и имеющих мотивацию улучшения своего состояния. Данные пациенты позволили сформировать устойчивую практику с нагрузкой 4-5 часов приёма 3 раза в неделю.

Особенностью профессионального развития в этот период явилась достаточно длительная работа с пациентами и вследствие этого развитие контрпереносных реакций. При этом наибольшую сложность представляло преодоление сопротивления осознанию тех ролей, к актуализации которых стремились пациенты.

Как указывает Д. Сандлер, «… давление со стороны пациента, имеющее цель спровоцировать или вызвать определённую реакцию у психоаналитика, может привести к появлению контрпереносного разыгрывания… Такое разыгрывание следует рассматривать как компромисс между ролью, которую пациент пытается навязать психоаналитику и собственными наклонностями последнего.» (7: с.83)

Сложности работы виде интенсивных контрпереносных реакций, сопротивление ролевой откликаемости и необходимость контейнирования возникающих интенсивных эмоций, приводили к состоянию усталости и стремлению эмоционального освобождения в виде получения интервизий.

Как правило, коллеги не отказывают в данном виде помощи, но в ходе интервизии не возникает преодоление сопротивления осознанию вытесненных чувств и не возникает узнавание той роли, которую принимает на себя специалист во взаимодействии с пациентом.

Наличие запроса на интервизии и их недостаточная эффективность высвечивают значение супервизий как фактора продвижения в работе с конкретным пациентом, так и профессионального роста в целом.

Однако эффективность супервизий зависит не только от способности супервизора создать безопасную обстановку, но и от готовности супервизируемого преодолевать тревогу предъявления своей работы, а также способность к творческому поиску неизвестного совместно с другими.

Работа с супервизором, как обязательная часть профессионального образования может изначально воспринимается не столько как помощь в работе, сколько как средство отчёта перед контролирующей родительской фигурой. Данное бессознательное восприятие супервизорского взаимодействия нагружено чувством тревоги оценки себя, непониманием идей и хода мысли супервизора и, как следствие, снижение самооценки. Ряд авторов (8,13) подчёркивает сложность супервизорского процесса, как для супервизора, так и для супервизанта.

Только при появлении опыта работы, развития доверительных отношений с супервизором, а также преодоления сопротивления публичному самораскрытию, возникают условия наиболее эффективного использования потенциала супервизорского процесса.

Принимая во внимание концепцию внутреннего супервизора, предложенную Патриком Кейсментом (4), целью супервизий является формирование способности аналитически думать не только о пациенте, но в первую очередь, о работе с ним. При этом в фокусе внимания находится терапевтическая позиция аналитика, которая подвергается постоянным атакам, как со стороны пациента, так и со стороны импульсов самого аналитика.

При таком понимании, супервизия становится не столько частью обучения, сколько необходимой частью работы.

На мой взгляд, формирование внутреннего супервизора является длительным процессом и связано с интроецированием профессиональных ценностей, присущих психоаналитической работе. Если понимать эти ценности не только как ограничивающие профессиональные нормы и стандарты, но как ориентир в работе с пациентом, становится важно, оказывают ли профессиональные стандарты тормозящее действие на собственные побуждения аналитика, или позволяют сублиматорную разрядку в ходе терапевтической работы.

Таким образом, складывающееся воздействие таких факторов как собственный анализ, работа с пациентами, продолжающееся обучение и прохождение супервизий создают сложный рисунок аффективных реакций, которые могут оказывать влияние на формирование отношения к различным аспектам профессиональной деятельности.

Дополнительным фактором аффективного напряжения, может явиться материальная мотивация в виде ориентации и принятия в расчёт денежных поступлений при развитии терапевтической практики.

Появление этого параметра собственной оценки успешности обостряет конфликт, возникающий из сравнения вложенных усилий и получаемого результата. В условиях недостаточности пациентов, данный конфликт, может создавать хроническое эмоциональное напряжение, которое неблагоприятно сказывается на инвестировании усилий в профессиональное продвижение.

На сегодняшний день, основную часть моей психоаналитической практики составляют социально неадаптированные пациенты, с низким уровнем зарплаты. Низкая платёжеспособность данных пациентов оказывает влияние на формирование сеттинга, ограничивая его двумя, а чаще одной сессией в неделю.

В этих условиях, терапевтический фактор, присущий самой психоаналитической ситуации, оказывается недостаточным для развития ассоциативного процесса. Внешние факторы социального запроса на преимущественно поддерживающие формы терапевтической помощи, создают давление, в значительной степени отклоняющее от психоаналитической техники.

По мнению Даниеля Видлёшера, «Большая частота представляет больше шансов для того, чтобы аналитический процесс осуществлялся в лучших условиях. Уменьшение количества сеансов вызывает риск большей неудачи». Он же указывает на то, что «…опасность заключается в претензии на те же результаты, как и в психоанализе, но при избавлении самих себя от предписаний, являющихся неотъемлемой частью последнего». (2: с.74)

Отклонения в технике, могут быть проявлены не только в выборе частоты сессий, но и в тех интервенциях, которые являются наиболее используемыми и образуют стиль и почерк специалиста.

Терапевтические факторы, которые использует аналитик, условно можно разделить на материнские, направленные на обеспечение холдинга и развитие терапевтического альянса, а также отцовские, проявляющиеся в интерпретациях как приносящие реальность, направленные на сепарацию пациента, обретение им собственных сил и в конечном итоге взросление.

Профессиональное взросление, предполагающее обретение как материнского, так и отцовского спектра идентичности в значительной степени связано с определением ведущего желания аналитика, реализуемого в терапевтической практике.

С. Бенвенуто (1) подчеркивает важность этого желания для успешного выполнения аналитической работы.

Он говорит «…о преобладающем, структурирующем желании, которое объединяет различные фрагментарные желания субъекта в чёткое созвездие … именно это желание анализировать и затягивает анализанта в перенос, в истинный анализ». (1: с.45)

По его мнению, это основное желание проявляется «…в работе аналитиком, в выборе этой профессии, в том, что получаешь удовольствие, практикуя определённым образом». (1: с.47)

Учитывая собственные запреты, через которые необходимо провести это желание дорогой сублимации, а также сопротивление пациента, от аналитика может потребоваться достаточно много творческих усилий по поиску и созданию условий, в которых это желание могло бы быть удовлетворено. По всей видимости, успешность аналитика в реализации этой задачи, и определяет его отношение как к профессии в целом, так и к профессиональному сообществу.

Достижение этой успешности зависит не только от способностей, силы мотивации и настойчивости самого специалиста.

Профессиональное сообщество, по мнению Отто Кернберга (14), оказывает значительное воздействие на творческие способности начинающих специалистов.

При этом он указывает на «систематическое замедление темпов профессиональной подготовки кандидатов в психоаналитики», связанное с особенностями профессионального образования.

По моему личному наблюдению, очень мало начинающих работать остаётся в парадигме психоанализа, скорее наблюдается увлечённость другими психотерапевтическими техниками, что может отражать неудовлетворенность, как результатом, так и самим процессом психоаналитической деятельности.

Конечно, З. Фрейд,  в «Ведение в психоанализ», предупреждал, что «…изучение психоанализа дело не лёгкое и лишь не многие по-настоящему овладевают им…» (9: с.12), и очевидно, что психоанализ не является массовой профессией, однако, помня о том, что сопротивление психоанализу проявляется, прежде всего, в самих психоаналитических сообществах, хочу привести слова Р. Чессик (12): «…непроанализированный в течение длительного времени опыт может привести к тому, что Уайл (Wile 1972) называл «терапевтическим упадком духа, к иррациональному пессимизму, не зависящему от реальных успехов в работе и личной жизни. Всё это подталкивает к преждевременным завершениям терапии или даже уходу из профессии, вызывает повышенный интерес к оригинальным новомодным техникам или столь же иррациональный оптимизм и переоценку собственных возможностей. Быть может, худшим вариантом этого является такое состояние, когда, «утратив чувство целей и задач того, что он делает, терапевт начинает предлагать пациенту компенсаторное успокоение и утешение» (12: с.241).

Библиография

  1. Бенвенуто С. Сопротивление аналитиков психоанализу. Психоанализ 1(6)/2005.
  2. Видлёшер Д.  Куда ведут пути развития психоанализа? Эволюция практики во Франции. Антология современного психоанализа. Французская психоаналитическая школа. – СПб.: Питер, 2005, — 576 с.
  3. Гельмут Томэ, Хорст Кэхеле Меморандум о реформе психоаналитического образования. Вестник психоанализа 1/2000.
  4. Кейсмент П. Обучение у пациента. Пер. с англ. – Алматы.: Дарын 2005, — 512 с.
  5. Кристал Г. Интеграция и самоисцеление. Аффект, травма и алекситимия. Пер. с англ. М.: Институт общегуманитарных исследований, 2006, — 800 с.
  6. Санадзе И. А. Психоаналитический тренинг: личный опыт. Вестник психоанализа 2/2000.
  7. Сандлер Дж., Дэр К., Холдер А. Пациент и психоаналитик: Основы психоаналитического процесса. Пер. с англ. 2-е изд. – М.: «Смысл» 1995, — 194с.
  8. Сахновская О. С. Исследование некоторых аспектов супервизорской работы в ВЕИП. Вестник психоанализа 2/2001.
  9. Фрейд З. (1915) Введение в психоанализ. Лекции 1-15 – СПб.: Алетея, 2000. — 279 с.
  10. Фрейд З. (1926) Торможение, симптом и тревога. Психоаналитическая хрестоматия. Классические труды. М..: «Геррус» 2005- 431 с.
  11. Хорст Кэхеле Существуют ли «столпы терапевтической мудрости» для психоаналитической терапии? Вестник психоанализа 1/2001.
  12. Чессик Р. Перенос и контрперенос. Психоаналитическая хрестоматия. Классические труды. М..: «Геррус» 2005- 431 с.
  13. Якобс Д., Дэвис П., Мейер Д. Супервизорство. Техника и методы корректирующих консультаций. Пер. с англ. – СПб.: Б.С.К. 1997, — 235 с.
  14. Kernberg, O. F. (1996) Thirty Methods To Destroy The Creativity Of Psychoanalytic Candidates. International Journal of Psycho-Analysis, 77:1031-1040
  15. Wallerstein Robert S.  Becoming a Psychoanalyst. A Study of Psychoanalytic Supervision: M.D. New York: International Universities Press, Inc., 1981. 351 с.

Доклад прочитан на Летней Школе Национальной Федерации Психоанализа 2007 г.